Name Patient:in *

Vorname

Nachname

Adresse

Adresszeile 1

Adresszeile 2

Stadt

Bundesland/Kanton

PLZ/Postleitzahl

Land

Gewünschte Untersuchung / Behandlung

Venöse Abklärung / Varizenbehandlung

Venöse Thrombosen

Beinödeme / unklare Beinbeschwerden

Arterielle Abklärung inkl. ggf. perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA)

Ulcus cruris inkl. Wundbehandlung

Duplexsonographie (u.a. Carotiden, Abdomen, Vaskulitis, Nieren, Aneurysmata)

Dringlichkeit

Innert 24h

Innert weniger Tage

Routine

Erwünschter Behandler *

Dr. A. Dikkes

Dr. P. Brož

Dr. B. Benz

Keine Präferenz

*

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